إقرار بالإقامة
أنا الموقع أدناه السيد/ة:
الحامل/ة لبطاقة التعريف الوطنية رقم: الصادرة بتاريخ:
أُقِرُّ بأنني مقيم/ة فعلياً في العنوان التالي:
رقم: زنقة/شارع: حي:
مدينة: إقليم: الرقم البريدي:
وأُقِرُّ بصحة هذه المعلومات وبمسؤوليتي القانونية عن كل ادعاء مخالف للحقيقة.
حُرِّر بـ بتاريخ / /
توقيع المُقِر: توقيع الشاهد: